Friday, December 9, 2011

PEMESANAN ONLINE

FORM KARTU ANGGOTA

SMS Konfirmasi jika telah melakukan PENDAFTARAN ONLINE.
KETIK :

TANGGAL ANDA DAFTAR, NAMA, BARANG YANG DIINGINKAN

KIRIM KE : 08197216554

FORM

Nama Lengkap (sesuai KTP / SIM):
ALAMAT LENGKAP yang anda tinggal saat ini:
PESAN :
PRODUK YANG DI INGINKAN * :
Jumlah unit ** :
SATUAN :
Jenis Kelamin:	Pria Wanita

Nama Bank:


NO PIN BB :
NO. FAX :
EMAIL 1 :
EMAIL 2 :

*TERIMA KASIH TELAH BERSEDIA MENJADI MEMBER KAMI